Kérünk a csatlakozáshoz add meg az alábbi adatokat Név: Számlázási név: E-mail cím: Telefonszám: Irányítószám Helység: Cím: (Utca, házszám) Megye Bács-Kiskun megye Baranya megye Békés megye Borsod-Abaúj-Zemplén megye Csongrád-Csanád megye Fejér megye Győr-Moson-Sopron megye Hajdú-Bihar megye Heves megye Jász-Nagykun-Szolnok megye Komárom-Esztergom megye Nógrád megye Pest megye Somogy megye Szabolcs-Szatmár-Bereg megye Tolna megye Vas megye Veszprém megye Zala megye Anyja Leánykori neve Születési hely: Születési idő: Személyi igazolvány száma: Milyen kártyát szeretnél? Internetes (csak internet) Telefonos (Telefon + internet) Díjfizetés módja internetes kártya esetén: havi (7.000.- Ft) 3 havi (21.000.- Ft) 6 havi (42.000.- Ft) 12 havi (84.000.- Ft) Hány kártyát szeretnél? Egyéb megjegyzés Elfogadom az Általános Szerződési Feltételek-et és, hogy a csatlakozási díj 10.000.- forint kártyánként és a fizetés az ÁSZF-ben leírtak alapján történik. Csatlakozom